Por Prof. Wagner Silva Dantas

Um dos pioneiros na aplicabiidade clínica do exercício físico na Reabilitação Cardiovascular, o Dr. Tales de Carvalho descreve de forma extremamente didática as definições e determinações de um programa de Reabilitação Cardiovascular com equipe multidisciplinar.

Tales de Carvalho (Especialista em Cardiologia e em Medicina do Esporte; doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP); professor adjunto do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC); diretor da Clínica de Prevenção e Reabilitação CARDIOSPORT de Florianópolis, SC) 

A reabilitação cardiopulmonar e metabólica (RCPM), como o tratamento não farmacológico de portadores de doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares e metabólicas está sendo denominado no Brasil, é essencial para a conquista de melhores condições física e mental, visando a uma vida ativa e produtiva e representando, em última instância, uma boa qualidade de vida. Embora o foco principal seja o exercício físico, a RCPM é mais do que um programa de condicionamento físico, devendo municiar o paciente de informações básicas sobre a fisiopatologia de sua(s) doença(s) e sua relação com a atividade física, a atividade sexual, a vida social e o trabalho e os fármacos em uso. Na RCPM, o paciente recebe orientações sobre uma alimentação saudável, estratégias para cessação do tabagismo e técnicas para controle do estresse. Apesar de ser uma modalidade terapêutica que proporciona uma redução dramática da morbidade e da mortalidade, com acentuada melhoria da qualidade de vida, insuperável em termos de custo-efetividade, o que se traduz, portanto em um excelente investimento, a RCPM encontra-se na prática indisponível aos pacientes brasileiros, refletindo a desinformação e/ou a má atitude política que prevalece nos setores de saúde.

Fases da reabilitação

• Fase 1 - a equipe de atendimento deve ser composta por um médico (responsável, coordenador), um fisioterapeuta e um profissional da área de enfermagem. Nesta fase, o principal objetivo é possibilitar alta hospitalar com as melhores condições físicas e psicológicas possíveis e o paciente munido de informações referentes ao estilo saudável de vida. Inicia-se, em geral, imediatamente após alta da unidade de tratamento intensivo (UTI), após compensação clínica do paciente, como decorrência da otimização do tratamento clínico e/ ou da utilização de procedimento intervencionista. Além dos pacientes com síndromes coronarianas agudas, submetidos ou não a procedimentos intervencionistas, inclui os pacientes submetidos a cirurgias para correção de valvopatias decorrentes de cardiopatias congênitas, transplante cardíaco etc. Esta fase da RCPM destina-se também a outros pacientes portadores de quadros clínicos agudos quando internados em hospital imediatamente após a compensação clínica. Nesta fase, recomenda-se adoção de uma combinação de exercício físico de baixa intensidade, técnicas para o controle do estresse e estratégias para remoção dos fatores de risco.
• Fase 2 - é a primeira etapa extra-hospitalar. Inicia- se imediatamente após a alta e/ou alguns dias após o evento cardiovascular ou a descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica. A duração prevista é de três a seis meses, podendo em algumas situações se estender por mais tempo. Pode funcionar em estrutura que faça parte do complexo hospitalar ou outro ambiente próprio para a prática de exercícios físicos, sendo ideal clínica de cardiologia e/ou medicina do exercício com espaço para exercício (sala ou ginásio de ginástica). A equipe básica deve ser composta por um médico (responsável, coordenador), um educador físico ou fisioterapeuta e um profissional da área de enfermagem. O programa de exercícios deve ser individualizado em termos de intensidade, duração, frequência, modalidade de treinamento e progressão. Devem existir equipamentos para aferir a frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA), a saturação de oxigênio em pneumopatas crônicos e cardiopatas cianóticos e a glicemia em diabéticos e de monitoração eletrocardiográfica, mais necessária em portadores de arritmias de risco e coronariopatas isquêmicos. Nesta fase, cujo principal objetivo é possibilitar ao paciente o breve retorno às atividades sociais e laborais, deve constar um programa educacional visando à modificação do estilo de vida, com ênfase na reeducação alimentar e em estratégias para cessação do tabagismo.
• Fase 3 - além de atender aos pacientes vindos da fase 2, destina-se ao atendimento de outros pacientes estáveis que estão ingressando na RCPM, sem a gravidade que exija a fase 2. A supervisão de exercícios deve ser feita por profissional especializado em exercício físico (profissional de educação física e/ou fisioterapeuta). Deve-se sempre contar com a coordenação geral de um médico e dispor de condições para eventual monitoração cardíaca e de saturação de oxigênio. Nesta fase, o principal objetivo é o aprimoramento da condição física, mas devem ser considerados também a necessidade de promoção do bem-estar (melhora da qualidade de vida) e os demais procedimentos que contribuam para a redução do risco de complicações clínicas, como são os casos das estratégias para cessação do tabagismo e da educação nutricional.
• Fase 4 - é a fase “de vida inteira” com o exercício físico, devendo ser adequado ao estilo de vida e às preferências do paciente. Nesta fase, os pacientes após cada avaliação médica, principalmente quando são submetidos aos testes ergométricos cuja periodicidade não deve exceder a um ano, devem ser orientados na prática, sempre que possível com algumas sessões supervisionadas de exercícios, sendo considerado como objetivo principal o aumento ou a manutenção dos níveis de aptidão física. Os pacientes devem ser periódica e sistematicamente contatados pela equipe do programa de RCPM, mesmo que por telefone, pelo menos uma vez a cada seis meses.

Prescrição do exercício

Os pacientes devem ser submetidos previamente ao teste ergométrico convencional ou teste cardiopulmonar de esforço na vigência dos medicamentos de uso corrente. Quando se trata do teste ergométrico convencional, o mais disponível em nosso meio, a zona-alvo para o exercício aeróbio situa-se entre 60% e 85% da FC pico. No caso do teste cardiopulmonar, recomenda-se que até plena adaptação os pacientes se mantenham na FC do limiar 1, devendo após ser considerada a faixa de FC situada entre os limiares 1 e 2. Para o controle da intensidade do exercício, pode ser também utilizada escala de percepção de esforço de Borg, recomendando-se atividade considerada moderada entre os níveis 11 e 14 da escala. As atividades aqui detalhadas são destinadas especialmente aos participantes das fases 2 e 3 do processo de reabilitação, quando os pacientes devem se exercitar entre três e cinco vezes por semana, em sessões aeróbias em torno de 40 minutos, como caminhadas ou trotes ao ar livre ou atividades em cicloergômetros e esteiras ergométricas em ambientes fechados, que devem ser complementadas por atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento.

Especificidades de determinadas doenças

• Doença arterial coronariana (DAC) - atenuação da progressão da aterosclerose coronariana, e até mesmo regressão de aterosclerose e suas consequências podem ser obtidas exclusivamente pelo treinamento físico, e o resultado está relacionado com o gasto calórico, ou seja, a quantidade de atividade, sendo considerado o ideal algo em torno de 2.200 calorias por semana, considerando- se um homem de 170 cm de estatura e 70 kg de peso corporal, devendo ser promovido ajuste para os demais.
• Insuficiência cardíaca (IC) - o treinamento físico é recomendado para pacientes portadores de IC de todas as classes desde que com quadro clínico estável. Convencionalmente são adotadas intensidades entre 60% e 70% da reserva de FC (RFC), ou entre 60% e 80% da FC pico. Quando está disponível o teste de esforço cardiopulmonar (ergoespirometria) para a prescrição do exercício, são considerados os limiares ventilatórios, tendo sido recomendado como limite superior a FC correspondente a 90 % da FC observada no ponto de compensação respiratória, que é o segundo limiar ventilatório. Entretanto, nos estudos cujos resultados foram mais expressivos e surpreenderam a comunidade científica, foram adotadas, sem maior incidência de complicações, intensidades entre 90% e 95% da FC pico do teste de esforço em treinamento intervalado. Acreditamos que essa seja uma tendência a ser seguida, tendo em vista que a forma convencional tem pouco contribuído para mudar o status funcional dos pacientes, talvez porque eles se exercitem em intensidades que costumam adotar, por exemplo, nas suas caminhadas eventuais. Uma das explicações plausíveis para os resultados frustrantes do estudo multicêntrico HF-ACTION, que somente após “ajustes estatísticos” demonstrou discretíssimos resultados na redução de morbidade e mortalidade no grupo submetido ao treinamento físico, sem que ocorressem modificações significativas no status funcional, foi a utilização de intensidades convencionais em treinamento moderado contínuo com FC entre 60% e 70% da RFC.
• Diabetes mellitus - a prescrição de exercícios aos indivíduos diabéticos deve obedecer aos mesmos princípios do treinamento dos não-diabéticos, porém com medidas para o controle glicêmico. Naqueles portadores de neuropatia periférica e alterações da sensibilidade, precauções especiais devem ser levadas em consideração, com proteção e higiene dos pés pela possibilidade de traumatismo e posterior infecção. Quando existirem problemas nos pés, devem ser considerados exercícios como pedalar e nadar, que não exigem suporte do peso corporal. Recomendações específicas são feitas, especialmente para reduzir o risco de reações hipoglicêmicas.
• Doença arterial periférica (DAP) - para os portadores de doença arterial obstrutiva periférica, que tem como principal sintoma a claudicação intermitente (CI) de membro inferior, o exercício físico melhora tolerância ao esforço, mensurada objetivamente pelo aumento da distância de claudicação inicial e da distância de claudicação absoluta, refletindo melhora da capacidade funcional e maior autonomia. A sessão de treinamento deve iniciar com duração de 30 minutos e sofrer incrementos gradativos até atingir uma hora. Inicialmente, o paciente é colocado para caminhar a uma velocidade que induza claudicação em 3 a 5 minutos, devendo ser mantida a caminhada até a dor tornar-se moderada, ou mesmo intensa, para então descansar até o desaparecimento da dor, retomando a caminhada até a recorrência da claudicação. As repetições devem se suceder por várias vezes durante a sessão de exercícios. Incrementos lentos da velocidade devem ser realizados somente depois que o paciente for capaz de caminhar por 10 minutos sem o aparecimento de claudicação de intensidade moderada.

Considerações finais

 Embora a RCPM seja reconhecida como uma modalidade terapêutica com excelentes resultados em termos de custo-efetividade, como decorrência do paradigma médico hegemônico em nosso país, que tem como um dos principais exemplos uma cardiologia excessivamente intervencionista, os seus benefícios raramente chegam aos pacientes brasileiros. Considerando-se experiências bem sucedidas de outros países que evidenciam sua grande aplicabilidade, acreditamos que sua adoção como estratégia prioritária pelo sistema de saúde brasileiro significaria uma revolução para a saúde, repercutindo em excelentes ganhos sociais.

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