João Felipe Franca (Médico da Clínica de Medicina do Exercício (CLINIMEX), Rio de Janeiro

Com o aumento da expectativa de vida e o conseqüente envelhecimento da população observado ao final do século XX, a doença arterial periférica (DAP) é cada vez mais freqüente após os 50 anos de idade. A DAP está associada a elevação de quatro a seis vezes no

risco de morbidade e morte por doenças cardiovasculares (DCV) e a aumento da gravidade

de outras doenças existentes (câncer, doenças renais ou pulmonares), dificultando o desempenho

das atividades da vida diária e afetando a qualidade de vida. Pesquisas mostram que 10 a 12 milhões de norte-americanos, ou 18% dos homens e mulheres com 55 anos ou mais, apresentam DAP, podendo chegar, em 2050, a 19 milhões. Já na Europa, estima-se que a DAP afete atualmente, de 15 a 17 milhões de pessoas. No Brasil, estudos sobre a prevalência das doenças arteriais periféricas ainda são escassos, mas sabe-se que o aumento da população de idosos e a predominância de um estilo de vida que associa estresse, tabagismo, sedentarismo e alimentação inadequada são acompanhados pela elevação da incidência das DCVs em geral. Um estilo de vida sedentário, por sua vez, é o fator de risco de maior impacto no desenvolvimento, na morbimortalidade e, conseqüentemente, na sobrevida de diversas doenças. Em contrapartida, o exercício físico praticado regularmente diminui o risco de condições clínicas múltiplas, incluindo diabetes tipo 2, osteoporose, depressão, obesidade, câncer de mama e de cólon intestinal e de quedas em idosos, mas, principalmente, de DCVs, como já comprovado em estudos consagrados. Assim como em outras DCVs, como infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE), o processo de aterosclerose é a etiologia principal da DAP. Em adendo, sabe-se que a presença concomitante de diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial (HA) e hipercolesterolemia aumenta ainda mais o risco de desenvolvê-las. O diagnóstico de DAP pode ser feito com um esfigmomanômetro e um equipamento Doppler portátil por meio de uma medida facilmente obtida e muito comumente utilizada: o índice tornozelo-braço (ankle-brachial index ou ABI), que corresponde à razão entre a pressão sistólica do tornozelo e a do braço. O ABI foi validado contra confirmação angiográfica de DAP, com sensibilidade de 95% e quase 100% de especificidade. Um ABI abaixo de 0,9 indica presença de DAP: entre 0,7 e 0,9 sugere DAP leve, entre 0,4 e 0,7 sugere DAP moderada e < 0,4 sugere DAP severa. Apesar de 50% dos pacientes com DAP serem assintomáticos ou terem sintomas inespecíficos, a claudicação intermitente é o sintoma mais freqüente da DAP leve a moderada. Ela pode ser definida como: dor induzida pela caminhada, ou câimbra, ou sensação de dormência, queimor ou peso, ou, ainda, cansaço extremo nas pernas incompatível com o esforço realizado; em uma ou em ambas as pernas, mais freqüentemente nas panturrilhas; e que não melhora com a continuidade da caminhada, mas apenas com o repouso. A claudicação intermitente pode limitar o desempenho de atividades físicas

do dia-a-dia a tal ponto de diminuir bastante a capacidade funcional e representar uma deficiência física. De 15% a 40% dos pacientes com DAP evoluem com claudicação intermitente, o que corresponde a 5% dos indivíduos norte- americanos acima dos 55 anos de idade. O tratamento da claudicação tem dois objetivos principais: melhorar a habilidade de caminhar e a capacidade funcional, reduzindo os sintomas da claudicação e preservando a viabilidade do leito vascular; e reduzir o risco de eventos cardiovasculares concomitantes por meio de tratamento da aterosclerose sistêmica. O primeiro dos objetivos deve ser direcionado a melhorar sintomas e engloba desde um programa de exercícios até farmacoterapia (cilostazol) e/ou revascularização (cirúrgica ou percutânea), sendo o programa de exercícios freqüentemente recomendado como primeira linha de tratamento, por ser a única intervenção clínica capaz de reduzir efetivamente o risco de eventos cardiovasculares concomitantes. O programa de exercícios tem influência direta em outros fatores de risco para aterosclerose, como diabetes, HA, hipercolesterolemia, estresse e obesidade. O efeito do exercício na mortalidade de pacientes com DAP ainda não foi avaliado em uma grande população de pacientes. Entretanto, um estudo recente demonstrou, pela primeira vez, que pacientes com DAP que têm um estilo de vida ativo possuem significativamente menos

morbimortalidade cardiovascular do que os sedentários e, por conseguinte, melhor qualidade

de vida. Vale notar que, até alguns anos atrás, o exercício era contra-indicado para pacientes

com claudicação intermitente devido ao grande risco de quedas, à falta de conhecimento dos

potenciais benefícios da atividade física no retardo do processo aterosclerótico e à escassez de clínicas especializadas em medicina do exercício que oferecessem programas supervisionados.

Os mecanismos fisiológicos pelos quais o exercício promove uma melhora na habilidade de caminhar ainda não foram claramente explicados. Em um modelo animal, o treinamento físico induziu angiogênese, mas estudos em humanos com DAP que melhoraram a habilidade de caminhar após treinamento físico não demonstraram aumento no fluxo sangüíneo das pernas,

sugerindo que outros mecanismos fisiológicos são responsáveis pela grande melhora observada

após o programa de exercício. Parte da explicação se sustenta em um melhor controle dos fatores de risco associados que resultam no retardo da aterosclerose e na correção de anormalidades

fisiopatológicas observadas no processo aterosclerótico, como melhora da disfunção endotelial por estimulação da expressão de fatores envolvidos na produção de óxido nítrico e na angiogênese, promovendo vasodilatação, que, por sua vez, aumenta a perfusão muscular e, conseqüentemente, melhora o metabolismo oxidativo do músculo esquelético, aumentando, assim, a tolerância ao exercício aeróbico. Há também diminuição do hiperadrenergismo, da resistência insulínica, da viscosidade sangüínea e da adesividade plaquetária e, conseqüentemente, melhora da capacidade fibrinolítica, reduzindo a atividade da síndrome inflamatória do processo aterosclerótico. Antes de iniciar o programa de exercícios é preciso identificar os fatores de risco existentes, tratálos separadamente e avaliar o grau de doença. Isso é feito por meio de um teste de exercício em

esteira com incremento bem menos intenso do que o comumente utilizado na doença arterial

coronariana (DAC) e de uma escala subjetiva de dor para sintomas de claudicação:

• grau 1: desconforto ou dor modestos e suportáveis;

• grau 2: desconforto ou dor moderados, quando a atenção do paciente pode ser desviada, por exemplo, por uma conversa;

• grau 3: dor intensa, na qual a atenção do paciente não pode ser desviada;

• grau 4: dor e desconforto insuportáveis. Esse teste deve definir o momento de início dos sintomas, a lateralidade, os grupos musculares envolvidos, a associação a sinais e sintomas

de isquemia coronariana e o tempo total de caminhada. O teste deve ser interrompido quando não for mais tolerado devido aos sintomas, ou se medidas objetivas de isquemia miocárdica forem observadas.

As medidas de tempo e distância percorrida até o início da claudicação são os pontos de referência para a prescrição do programa de exercícios. Uma alternativa bastante interessante

para identificar sinais de isquemia coronariana é realizar o teste máximo de exercício no ciclo de pernas, no qual o paciente dificilmente interromperá o teste por causa da claudicação. O programa de exercícios pode ser realizado em dois formatos: em casa, sem supervisão; e supervisionado, em hospitais ou clínicas especializadas. Apesar de exercícios em casa gerarem diversos benefícios à saúde, a utilidade do programa não-supervisionado não está bem estabelecida como tratamento inicial da claudicação. Ademais, a melhora sintomática na distância percorrida não foi consistentemente demonstrada com esse formato de prescrição de exercício. Em contrapartida, dados de pesquisas que demonstram a eficácia do programa de exercício supervisionado para aliviar os sintomas da claudicação são impressionantes. Já foi demonstrado, por exemplo, que o programa de exercício supervisionado melhorou a distância percorrida em esteira mais efetivamente do que a farmacoterapia com vasodilatadores periféricos. Uma metanálise com 21 ensaios clínicos randomizados e não-randomizados com programas de exercício na DAP revelaram que houve melhora média de 180% no tempo de caminhada sem dor e aumento médio de 120% no tempo máximo de caminhada. Este resultado é melhor do que o obtido com revascularização (angioplastia ou by-pass arterial). Os estudos com os resultados mais bem-sucedidos utilizaram exercícios com duração de mais de 30 minutos por sessão, quando a modalidade do exercício envolvia caminhar próximo à sensação máxima de dor com freqüência de, pelo menos, três vezes por semana e por, no mínimo, seis meses. Como resultado desses estudos, as recentes diretrizes do Colégio Americano de Cardiologistas (ACC) e a da Associação Americana do Coração (AHA) para o tratamento de pacientes com DAP preconizam o programa de exercício supervisionado como recomendação IA para o tratamento inicial de pacientes com claudicação intermitente. Segundo essas diretrizes, o programa de exercícios deve conter sessões de exercício que durem, no mínimo, 30-45 minutos, pelo menos três vezes por semana e por um período mínimo de 12 semanas. Estudos recentes recomendam, além de um período de aquecimento e de desaquecimento de 5 a 10 minutos cada, os seguintes tipos de exercício:

• aeróbico: caminhada, na esteira ou não, que é o exercício de maior eficácia para a claudicação

(exercício com ciclo de membros superiores já se mostrou eficaz em distanciar o limiar de claudicação, sendo, assim, uma opção quando o paciente não suportar caminhar por alguma deficiência adicional);

• fortalecimento muscular: tem conferido benefício a indivíduos com outras formas de DCV e o seu uso, quando tolerado, é complementar para a aptidão física, mas não substitui a caminhada;

• intensidade do exercício: após o aquecimento, em velocidade bem lenta, o início do trabalho realizado na esteira deve aumentar lenta e gradativamente a velocidade e/ou a inclinação até o aparecimento dos sintomas de claudicação (em até 5 minutos), quando os pacientes devem

permanecer nessa intensidade até atingir claudicação de grau moderado, para daí

seguirem a um breve período de descanso em pé ou sentado para permitir o desaparecimento

total dos sintomas;

• duração do exercício: o padrão intervalado de exercício (exercício/descanso/exercício) deve ser repetido por toda a sessão. A duração inicial deverá ser de acordo com a capacidade

funcional de cada paciente, mas deve ter como alvo 50 minutos de caminhada intermitente;

• freqüência do exercício: caminhada, em esteira ou não, três a cinco vezes por semana, sendo o resultado obtido dependente da quantidade de exercício.

As principais funções da supervisão médica direta do programa de exercício incluem aumentar a

carga de trabalho (velocidade ou inclinação) de acordo com a melhora da capacidade funcional,

A fim de assegurar que haja sempre o estímulo da dor da claudicação durante a sessão de exercício. Além disso, implica modificações em supervisão, intensidade e duração do programa de exercício à medida que houver melhora da capacidade funcional e da condição aeróbica concomitantes ao aparecimento de sinais e sintomas de cardiopatia isquêmica, como arritmias complexas, angina e infradesnivelamento do segmento ST. Uma questão ainda não estabelecida é o momento em que o programa de exercício pode deixar de ser supervisionado, já que o limiar de claudicação persistirá. Embora mais distante, a doença aterosclerótica ainda poderá estar progredindo e, conseqüentemente, a possibilidade de eventos fatais ou de quedas durante a prática de exercício, apesar de diminuir ao longo do tempo de treinamento, será sempre elevada nos pacientes com DAP. Novos estudos devem ser realizados para determinar os benefícios em longo prazo e a relação custo/efetividade do programa de exercício supervisionado nos pacientes com DAP.

Bibliografia recomendada

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3. Casillas JM et al. Exercise training for patients with cardiovascular disease. Ann Readapt Med Phys 2007;50: 403-18.

4. Silva DK, Nahas MV. Prescrição de exercícios físicos para pessoas com doença vascular periférica. Rev Bras Ciên Mov 2002; 10: 55-61.